A REUMATOLOGIA NAS CRIANÇAS

A REUMATOLOGIA NAS CRIANÇAS

As doenças reumáticas são das mais antigas e comuns da humanidade.

Só na Europa estima-se que 103 milhões de cidadãos sofram de doenças e alterações do sistema músculo-esquelético, um número que continua a aumentar dado o aumento da população e da esperança média de vida.

A cada momento, cerca de 2,7 milhões de portugueses sofre de algum tipo de queixas reumáticas, o que equivale a 25,7% da população (1 milhão e 700 mil mulheres, e 970 mil homens).

Uma doença reumática crónica (DRC) em idade pediátrica pode ser uma surpresa para o próprio e para todos os conviventes (pais, familiares, amigos e professores).

As ideias pré-concebidas, enraizadas no senso comum, fazem com que falemos erradamente de “reumático” como um conceito único, quando temos qualquer dor articular e associemos quase sempre o problema ao envelhecimento. No senso comum as doenças reumáticas são “doenças de velhos”.

Na realidade, o que existem são muitas doenças reumáticas diferentes, com sintomas, características e prognósticos diversos. Entre elas incluem-se doenças reumáticas da infância, que podem surgir muito cedo, antes até do primeiro ano de vida. De entre as diversas DRC existentes, as mais vulgares são as Artrites Idiopáticas Juvenis (AIJ).

Na maioria dos casos não são conhecidas as causas que levam ao aparecimento destas doenças, e a razão de apenas algumas crianças serem afectadas e outras não. Existe uma certa predisposição familiar em algumas destas doenças, é excepcional a ocorrência de outros casos nos irmãos.

Contudo, anualmente, pelo menos uma em cada 1.000 crianças, tem algum tipo de queixas osteoarticulares que justificam o recurso a consultas médicas. As queixas osteoarticulares poderão ser provocadas por numerosas patologias, com etiopatogenia imunológica ou não.

Sintomas

As DRC são numerosas e apresentam-se de formas muito diversas: febre, manchas na pele, desinteresse pela brincadeira, mal-estar, para além das manifestações articulares (que podem não estar presentes durante os primeiros meses da doença).

O sintoma mais comum e determinante de manifestação das doenças reumáticas é a dor. Embora a dor esteja presente em todos os quadros de doença reumática, qualquer que seja a sua causa, existem características da dor que a diferenciam e podem ajudar a um diagnóstico mais concreto. Assim, é completamente diferente uma situação em que o doente apenas se queixa de dor quando se esforça ou usa a articulação lesada (dor mecânica) ou um quadro de dor que se agrava com o repouso e com a imobilização. Uma dor reumática que surge de noite e tem a sua maior intensidade de manhã ao levantar (dor inflamatória) constitui um sinal de alerta que deve levar o doente a consultar com rapidez o seu médico assistente.

Consequentemente, certas actividades e movimentos – como andar, elevar um peso ou levantar-se de uma cadeira – podem ser difíceis de fazer. Noutros casos, há calor e inchaço das articulações e sensação de fraqueza ao executar actividades mínimas, como abotoar uma camisa ou escrever.

Como as doenças reumáticas podem afectar outros orgãos para além do aparelho locomotor, as suas manifestações podem ser muito diversas, consoante os órgãos atingidos

Diagnóstico

Na criança, o principal motivo de consulta médica por dores nos membros são as denominadas “dores de crescimento” (DC).

Embora as DC nada tenham a haver com o crescimento, na falta de melhor designação, tem pelo menos implícito o seu bom prognóstico. Isto poderá ajudar a explicar a elevada frequência com que queixas claramente orgânicas sejam rotuladas de DC e os falsos diagnósticos de febre reumática baseados exclusivamente na elevação dos títulos de antiestreptolisina O (TASO).

É factor de pior prognóstico das artrites idiopáticas juvenis (AIJ) um atraso na referenciação superior a um ano.

São poucas as DRC em que apenas os exames permitem fazer o diagnóstico. Na grande maioria dos casos de DRC, o diagnóstico é feito pelo interrogatório e observação cuidadosos da criança, sem necessidade de recurso a exames sofisticados. Contudo, análises, radiografias, TAC, ressonância nuclear magnética, são utilizadas para ajudar a especificar o tipo de doença diagnosticada ou avaliar possíveis erosões/lesões instaladas.

Devido ao facto de serem incomuns, após o inicio destas doenças pode levar algum tempo até que a criança seja encaminhada até ao especialista certo e o diagnóstico seja efectivamente realizado e o tratamento adequado seja encontrado.

O aparecimento dos sintomas da doença, a falta de respostas imediata, por vezes existente, o lapso de tempo até ao diagnóstico e ao inicio do tratamento adequado, são normalmente períodos de grande ansiedade no seio das famílias que não têm muitas vezes, ao seu dispor, as informações e os apoios que necessitam ou gostariam de ter.

Artrites Idiopáticas Juvenis (AIJ)

As Artrites Idiopáticas Juvenis (AIJ) é uma designação que engloba um grupo de doenças que têm em comum o facto de se acompanharam de inflamação / edema das articulações (artrite), de terem causa desconhecida (idiopática) e de surgirem na infância ou adolescência (juvenil).

As AIJs não são uma doença mas sim várias doenças, com sintomas, necessidades de acompanhamento, tratamento e prognósticos distintos.

Segundo a International League of Associations for Rheumatology (ILAR), a artrite é uma tumefacção articular ou limitação dos movimentos articulares com dor ou incómodo, observado pelo médico e não devido a causas mecânicas ou ortopédicas. Na criança, as artrites crónicas têm vindo a ser classificadas na literatura europeia e na americana de diferentes formas, o que justificou a uniformização adoptada pela ILAR em 1997, que passou a designá-las como Artrites Idiopáticas Juvenis (AIJ).

Nesta tabela descrevem-se os critérios de diagnóstico e a classificação das AIJ da ILAR. Pela classificação da ILAR, por artrite entende-se “tumefacção articular ou limitação dos movimentos articulares com dor ou incómodo, observado pelo médico e não devido a causas mecânicas”. O interesse desta classificação resulta do facto das AIJ terem clínicas, critérios de diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamentos, prognóstico e parâmetros de vigilância.

De acordo com os consensos definidos pela ILAR, o diagnóstico de AIJ é feito na presença de artrite em qualquer articulação, com duração superior ou igual a seis semanas, com aparecimento antes dos 16 anos de idade e excluídas outras causas de artrite crónica. Também de acordo com o mesmo organismo, a classificação das AIJ é feita em relação aos primeiros seis meses de doença e diz-se:

  • sistémica quando ocorre com a presença de febre durante pelo menos 14 dias;
  • oligoarticular se há envolvimento de até 4 articulações;
  • poliarticular quando há envolvimento de 5 ou mais articulações.

Existem sete tipos diferentes de AIJ:

  1. Sistémica
  2. Oligoarticular
  3. Oligoestendida (quando surgem mais do que quatro articulações envolvidas, mas só depois dos primeiros 6 meses de doença)
  4. Poliarticular com Factor Reumatóide (FR) negativo
  5. Poliarticular com FR positivo,
  6. Psoriática
  7. Indiferenciada (quando não é classificável em nenhum dos grupos anteriores ou o é em mais do que um)

Esta classificação é muito importante para o acompanhamento e vigilância destas crianças uma vez que quer a clínica quer os critérios de diagnóstico, tratamento e prognóstico são diferentes entre os vários tipos.

Evolução e tratamento da doença

Apesar da evolução poder ser imprevisível, e não existirem certezas quanto ao prognóstico de algumas destas doenças, os avanços científicos existentes actualmente já permitem várias opções de tratamentos eficazes. É possível controlar a doença, aliviar/eliminar os sintomas e prevenir sequelas. Muitas destas crianças podem fazer uma vida igual á dos seus pares ou viver quotidianamente com a doença, mas com uma boa qualidade de vida.

Dum modo geral poderá dizer-se que, quando bem tratadas, cerca de 50% das crianças com DRC atingirão a idade adulta sem limitações articulares significativas ou mesmo em remissão total.

Contudo e especialmente nos primeiros tempos, para além dos esforços para um diagnóstico e tratamento o mais precoce possível, há que entender e aceitar que uma doença reumática crónica, constitui um desafio para toda a família e, logicamente, quanto mais grave a doença, mais difícil a adaptação aos problemas por ela gerados.

O seu aparecimento implica normalmente uma reestruturação familiar, sendo muitas vezes chamada de “doença da família” pelo envolvimento que vai implicar a todos os elementos do agregado familiar.

Será difícil que a criança reaja adequadamente à sua doença se tal não acontecer com os seus pais. Por isso, é muito importante a atitude que estes tomam face aos acontecimentos, sem dramatizar ou negar a nova situação. Os pais podem tornar-se super-protectores, não permitindo á criança um crescimento equilibrado.

Também junto dos irmãos a superconcentração no doente, pode ter um efeito negativo, sentindo-se “postos de lado” e criando sentimentos negativos que perturbam toda a convivência familiar.

Uma atitude positiva dos pais, com encorajamento e apoio da independência da criança, tanto quanto a doença o permita, será útil para a ajudar a ultrapassar as dificuldades relacionadas com a mesma, a adaptar-se com sucesso aos seus companheiros e desenvolver uma personalidade independente e equilibrada.

A procura de conhecimento sobre a doença, o bom relacionamento com os profissionais que seguem o doente e se necessário a procura de algum apoio emocional/psicológico, poderáo ser factores determinantes no modo de lidar com estas situações.

Alguns conselhos essenciais aos pais e, do mesmo modo, a todos aqueles (familiares, professores, amigos, profissionais de saúde) que estão a lidar com esta problemática:

  • Aprenda o mais possível acerca da doença da criança/jovem bem como do respectivo tratamento;
  • Um doente pode sempre ter melhor qualidade de vida e estar mais activo, quando a sua doença está bem controlada.
  • Procure encontrar um grupo de suporte: tente conhecer outros pais de crianças e jovens com doenças idênticas, encontrar-se e conversar com eles.
  • Trate a criança o mais normalmente possível: não mime ou proteja demasiado a criança apenas porque está doente.
  • Incentive a prática de exercício e de fisioterapia: para muitas crianças e jovens estas práticas desempenham um papel muito importante no modo como lidam e superam as dificuldades criadas pela doença; os pais devem encorajar a participação da criança/jovem em desportos / actividades que o médico possa recomendar. Fora dos períodos de “crise” (agudização dos sintomas) a criança pode até experimentar outros desportos de que goste. O objectivo é sempre manter as articulações e os músculos fortes e flexíveis, mas também possibilitar a interacção com outras crianças e promover um desenvolvimento social saudável e completo.
  • Não esqueça de criar um relacionamento próximo com os professores/escola: as crianças/jovens passam a maior parte do seu tempo na escola, pelo que é um local fundamental para a sua integração e desenvolvimento social.
  • Converse com a criança/jovem: explique que ter a doença não é culpa de ninguém, nem uma “punição”. Ajude-a a compreender o que se passa, a lutar pelos seus objectivos, a ser responsável e independente. Não a vitimize nem a deixe “ter pena de si própria”. Ensine-lhe que ela é muito mais do que uma doença.

É um mito a ideia de que as doenças reumáticas aparecem nas pessoas idosas; mesmo as crianças de colo são afectadas. As formas mais graves, como a Artrite Reumatóide, o Lúpus Eritematoso Sistémico ou a Espondilite Anquilosante, atingem pessoas mais jovens e em idade produtiva, o que se torna muito preocupante para qualquer sociedade.

Egas Moura

Pediatra

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